www.radyodinlemeyeri.com

Sağlık Sigortası

Sağlık sigortası kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla, sigortalının, ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır. Sigorta şirketlerinin uygulamalarında farklılıklar olmakla birlikte, periyodik olarak yapılan sağlık kontrolleri, herhangi bir tıbbi nedeni olmaksızın ve buna benzer harcamalar, genel olarak teminat harici tutulmaktadır.

Teminatın Kapsamı:

Özel Sağlık Sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır.

Bunlardan ilki  ?Yatarak Tedavi Teminatı? ikincisi ise ?Ayakta Tedavi Teminatıdır?.

Yatarak Tedavi Teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar.

Ayakta Tedavi Teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır.

Yatarak Tedavi Teminatı tek başına satın alınabilir. Ancak Ayakta tedavi teminatı almak isteyen sigortalı tek başına ayakta tedavi teminatı satın alamaz. Ayakta tedavi Teminatı , yatarak tedavi teminatı ile beraber alınması zorunluğu vardır.

Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) dişin kapsandığı üçüncü bir teminat grubu vardır.

Sağlık Sigortası Genel Şartları

Sağlık Sigortası genel şartları T.C. Başbaknalık Hazine Müsteşarlığı tarafından düzenlenen ve Türkiye?de özel sağlık sigortası alanında faaliyet gösteren tüm sigorta şirketlerinin uymak zorunda olduğu, özel sağlık sigortasında sigortalı ile sigorta şirketinin karşılıklı temel hal be yükümlülüklerinin belirtildiği yasal düzenlemedir.

Sağlık Sigortası Özel Şartları

Sigorta şirketi tarfından Genel şartlara ilave olarak hazırlanan ve satın alınan özel sağlık sigortaının geçerli olan teminatlarını, limitlerini muafiyetlerini katılım paylarını ve sigorta teminatlarının geçerlilik koşullarını belirten sigorta sözleşmesidir.

Kurumsal Sağlık Sigortaları, hem işverene hem de çalışana birçok avantajlar sunarak, uygun primler ile sağlık masraflarını güvence altına alma imkanı verir. En az 10 personelin katılımıyla oluşan Kurumsal Sağlık Sigortası ile gruplar, istedikleri teminatları ve limitleri belirleyerek, tercihlerine göre yatarak veya ayakta tedavi giderlerini sigorta güvencesi altına alabilirler. Ödemelerde, işveren, çalışanı adına ödeme yapabileceği gibi, çalışanı ile ortak bir ödeme planı da oluşturabilir. Ayrıca, sağlık sigortalarına tanınan vergi avantajı ile çalışan ve işveren artı bir avantaj sağlayabilirler.

Sağlık Sigortası ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Sağlık sigortası yaptırırken dikkat edilecek hususlar nelerdir?
Sağlık sigortasında sigorta yaptıracak kişinin beyanı esas alınmaktadır.

Bu yüzden talepte bulunan kişinin sigorta şirketini yanıltıcı beyanda bulunmaması gerekir.Aksi takdirde ya da buna neden olacak şekildeki sessizliği sigorta şirketine sözleşmeden cayma hakkı verecektir.


Poliçede sunulan teminatların kapsamının tam olarak öğrenilmesi böylece sigorta şirketinin ve de sigortayı yaptıracak kişinin üzerlerine düşen yükümlülükleri öğrenmesi için poliçeyi ve eklerini okuması gerekmektedir.

Başvuru Formunu doldururken dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Sağlık Başvuru Formunda boyunuz, kilonuz, sosyal alışkanlıklarınız ve geçirdiğiniz/ mevcut hastalıklarınız ile ilgili kısımların tam olarak doldurulması ve beyanın tarafınızca imzalanması gerekmektedir.

Geçmişteki bir rahatlılığınızın önemsiz olduğunu ve artık iyileştiğinizi düşünseniz bile mutlaka bildirmelisiniz.

Risk Değerlendirmesi nedir?

Sağlık Sigortaları beyana dayalı sigorta türüdür. Bu beyan sigorta şirketinin hazırladığı başvuru formlarında sigorta ettiren veya sigortalı tarafından verilir. Başvuru formu sigorta şirketinin kendisine başvuran sigortalı adayının sağlık durumunun getirebileceği tedavi maliyetlerini öngörebilmesini sağlayan soruları içerir. Sigorta Şirketi başvuru formundaki kişisel bilgilerin yanı sıra sağlık durumu, yaşam tarzı, sportif faaliyetleri ile ilgili bilgilere dayalı olarak sigortalı adayının risklerini değerlendirir ve bu değerlendirme sonucunda başvuruyu ret edebilir, standart olarak kabul edebilir, belirli durumları özel istisna, bekleme süresi veya ek prim yada muafiyet yada limit uygulayarak özel şartlar altında kabul edebilir.

Sigorta Başvurusunda bulunan kişiye boy ve kilo durumu ile ilgili bir kısıtlama uygulanır mı?

Sigorta başvurusnda bulunan kişinin Vücut Kitle İndeksine (VKI) göre risk değerlendirmesi yapılır. VKI kg cinsinden kilonun, metre cinsinden boyun karesine bölünmesi şeklinde hesaplanır. (VKI=Kilo/Boy?un karesi) Sağlık otoriteleri tarafından 18 ile 30 arasındaki VKİ değerleri normal kabul edilmektedir. Normal değerlerin dışındaki değerler için sigorta şirketi tarafından risk değerlendirmesi yapılmakta VKİ ölçüsüne göre ekprim almaktadır.

VKİ değeri 35 ve üzerinde çıkanlar ise sigortalanamamaktadır.

Poliçe alındığında teminat ne zaman başlar?

Sigortalının sorumluluğu, poliçenin ilk taksidinin ödenmesinden itibaren başlar. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi  kararlaştırılmadıkça,  Türkiye saati ile öğleyin saat 12. 00 ?de başlar ve öğleyin saat 12.00? de sona erer.

Sağlık sigortası poliçemin teminatlarını değiştirebilir miyim?

Bireysel Sağlık Poliçelerinde devam etmekte olan poliçenizin teminatlarında veya tercih ettiğiniz planda herhangi bir değişiklik talebinde bulunduğunuz zaman talebiniz sigorta şirketinin  Risk Kabul Birimi tarafından değerlendirilir. Uygun görülen durumlarda söz konusu değişiklik yapılabilir.

Grup Sağlık Poliçelerinde , poliçe dönemi içerisinde teminat değişikliği  yapılmamaktadır. Grup sigortalarında teminat değişiklikleri poliçenin yenileme döneminde yapılmaktadır.

Sigortalı olduktan sonra sigorta süresi içinde eşimi ve çocuklarımı da poliçeme dahil ettirebilir miyim?

Yürürlükte olan poliçeye, yeni eş, yeni doğmuş çocuk veya yeni evlat edinilmiş çocuk, yalnızca evlenme, doğum veya evlat edinilme tarihinden itibaren en geç bir ay içinde dahil edilebilir. Poliçe başlangıç tarihi; evlilik, doğum tarihi (yeni doğan bebek için başvurunun 10 günden sonra olması durumunda başvuru tarihi) veya evlat edinilme tarihi olarak kabul edilir ve ilgili primler gün esasına göre hesaplanır.

Yeni Eş girişi için Evlilik cüzdanı fotokopisi ile Sağlık Başvuru Formu ve Yeni doğan bebeğinizin için ise Doğum Belgesi ve Sağlık başvuru formuna göre değerlendirme yapılmaktadır.


Evlat edindiğinizde; Sağlık Başvuru Formu ile çocuğu resmen evlat edindiğiniz tarihten itibaren 1 ay içerisinde gerekli resmi belgelerle birlikte evlatlık çocuğunun da poliçe teminat kapsamına alınması için başvuruda bulunabilirsiniz.

Eş ve/veya çocuğunuz bir başka sigorta şirketinde sigorta poliçesi var ve kendi poliçeniz ilave ettirmek istiyorsanız; eş ve/veya çocuğunuzun poliçe bitiş tarihinden itibaren 1 ay içinde Sağlık Sigortası Başvuru Formu ve vadesi sona eren poliçe ile teminat kapsamına alınması için başvuruda bulunabilirsiniz.

Geçiş bilgisi nedir? Başka sigorta şirketlerinden geçişte kazanılmış haklarım nelerdir?

Bir önceki sigorta şirketinizce düzenlenecek, geçmiş sigortalılığınız süresince sağlık durumunuzu ve size özel yapılan uygulamaları gösterir belgedir. Bu belge sigorta şirketleri tarafından bir önceki sigorta şirketinizden talep edilir.

Hangi sağlık harcamaları poliçe kapsamı içindedir?

Sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra oluşan hastalık ve kazalara ilişkin harcamalar, poliçe özel ve genel şartları ve istisnalarında tanımlandığı şekilde kapsam içinde olup, teminatlar dâhilinde karşılanmaktadır.

Bekleme Süresi nedir?

Bireysel Sağlık Sigortası poliçelerinde sektör genelinde bazı hastalıklara bekleme süresi uygulanmaktadır. 12 aylık bekleme süresinin sonunda poliçenizi yenilemeniz halinde ilgili hastalıklarını poliçe şartları ve teminat limitleriniz dahilinde karşılanmaktadır.

Ancak şirketimiz tarafından iştirak gruplarımız için düzenlenen Grup Sağlık Sigortası özel şartlarına göre bekleme süreli durumlar uygulanmamaktadır

Anlaşmalı Sağlık Kurumu nedir?

Anlaşmalı Sağlık Kurumları, sigorta şirketleri ve kurum arasında yapılan özel anlaşmalar sonucu sigortalı tanıtım kartınız ile poliçe özel ve genel şartlarınız, teminat limit ve iştirak oranlarınız kapsamında herhangi bir ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabileceğiniz sağlık kurumlarıdır.

Anlaşmalı Kuruma başvurduğunuzda, teminat kapsamınız ve limitiniz dışındaki giderler ile iştirak oranınız dışında herhangi bir ödeme yapmanız gerekmez.

Poliçeniz ile birlikte, poliçe düzenlenme tarihinde geçerli olan Anlaşmalı Sağlık Kurumu Ağı listesi ve sigortalı tanıtım kartınız ile beraber verilir.

Rahatsızlığınızın poliçe kapsamı dışında kalması halinde bile, kurumun sigorta şirketlerine uyguladığı indirim oranlarından faydalanabilirsiniz.

Anlaşmasız Kurum uygulaması nasıldır?

Anlaşmalı Kuruluşlar listesinde yer almayan bir kuruluşa başvurmanız durumunda ise aldığınız hizmetin karşılığını öncelikle siz ödersiniz. Gerekli belgeleri bize ulaştırdıktan sonra sigorta şirketine değerlendirme yapılması için gönderilir ve poliçe şartlarına ve teminat tablosunda belirtilen limit ve oranlar dahilinde sigorta şirketi ödemeyi hesabınıza yapar.

Tazminatlarımı nasıl tahsil edebilirim?

Anlaşmalı Sağlık Kurumlarımız dışındaki kurumlarda yaptırdığınız tedavi giderlerine ait faturalarınızı şirketimize iletmenizi özellikle rica ederiz. Fatura bedelinizin poliçe özel ve genel şartları ve teminat limitlerinizi dahilinde size geri ödenecek tutarı en geç bir hafta içinde sigorta şirketiniz tarafından hesabınıza yatırılacaktır.

Fatura bedellerinizin hesabınıza yatılırken sorun çıkmaması için poliçe başvurunuz sırasında banka hesap numaranızı bildirmeyi unutmamalısınız.

Tazminatlarım hesabıma zamanında yatmadı. Nedeni ne olabilir?

Aşağıda belirtilen nedenlerden ötürü sağlık gideri ödemeleriniz gecikebilir ve yapılamayabilir:

·       Banka hesap numaranızın bildirilmemiş veya değişmiş olması

·       Sağlık gideri evraklarınızın eksik olması ( tetkik sonuçları, fatura aslı vb.)

·       Gönderilen evrakların şirketimize ulaşmamış olması

·       Poliçe sürenizin bitmiş olması

·       Teminat limitinizin dolmuş olması

·       Sağlık giderlerinizin poliçe özel ve genel şartları uyarınca teminat kapsamı dışında bulunması

·       Başvuru sırasında beyan yükümlülüğünüzün yerine getirilmemesi.                    ( Eksik veya yanlış beyanda bulunulması )

Tazminat değerlendirmesi için  teslim edilmesi gereken belgeler nelerdir?

Sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

Sigortalı rahatsızlığı ile ilgili sağlık giderlerinin değerlendirmesi için sigorta şirketine inceleme için gerekli bilgi ve belgeleri belirtildiği şekilde iletmelidir

Yatarak Tedavi Teminatı Giderleri İncelemesi:

·       Anlaşmalı kurumlarda yapılan tıbbi tedavi ve planlanan operasyonlarla ilgili yatış yapılmadan önce yatış onay formu doldurularak şirkete inceleme için yeterli bir süre öncesinde iletilmelidir.

·       Yatış ve tedavi nedenini doktor görüşü ve tedavinin konusuna ilişkin tetkik sonuçları

·       Tedavi planı ve uygulama raporu

·       Ameliyat ve girişim raporları

·       Patoloji tetkik sonuçları

·       Epikriz (çıkış özeti )

·       Dökümlü kurum faturaları

·       Adli vakalarda, tutulan resmi tutanak ve adli raporlar, trafik kazası tespit tutanağı, alkol raporu vb

·       Hastaneden çıkış aşamasında dökümlü ön fatura bilgileri ve istenen tıbbi raporlar sigortalı taburcu olmadan en az İki (2) saat öncesinde şirkete iletilmelidir.

Küçük Müdahele Teminatı Giderleri İncelemesi :

·       Yatış nedenini gösteriri müşahede raporu

·       Girişim doktor raporu

·       Patoloji sonucu

·       Epikriz

·       Dökümlü fatura

Doktor Muayene ve İlaç Teminatı Giderleri İncelemesi:

·       Doktor serbest meslek makbuzu ya da fatura

·       Doktor branşını gösterir kaşeli ve imzalı reçete aslı

·       İlaç giderini gösterir eczane kasa fişi ya da faturası

·       İlaç isim ve fiyatlarının görünür şekilde ilaç küpürleri

·       Tanı belirtir doktor raporu ya da tanının üzerinde belirtildiği reçete örneği

·       Sürekli kullanılan ilaçlar için kurul / doktor raporu

Tanı İşlemleri Teminatı Giderleri İncelemesi:

·       Doktor istem kâğıdı

·       Fatura

·       Tetkik sonuçlarının raporları

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Giderleri İncelemesi

·       Tedavi nedeni, içeriği ve seans sayısıyla ilgili doktor raporu

·       Tedaviye konu rahatsızlık ile ilgili tetkik raporları

·       Dökümlü fatura

Doğum ve Aile Planlaması teminatı Giderleri İncelemesi

·       Doğum Belgesi ve doktor raporu

·       Dökümlü fatura

·       Ameliyat raporu ve epikriz

 

Sürekli ilaç kullanımın da her defasında muayene olup reçete almak gerekir mi?

Herhangi bir ilacı sürekli kullanmanız halinde, doktorunuzun ilaç reçetesi altına "sürekli kullanılacaktır." ibaresini eklemesi ve ilk ilaç talebinizde bu reçetenin bir kopyası ile doktorunuzun bu ilacı kullanmanızı gerektiren rahatsızlığına ilişkin raporunu bizlere iletmeniz yeterlidir. Bu işlemi bir defa yaptıktan sonra ilaç taleplerinizi " sürekli kullanılacaktır." ibaresinin yazılı olduğu reçetenin fotokopisi ile yapabilirsiniz.

Sağlık durumunuzun düzenli takibi için, doktorunuza her yıl tekrar muayene olmanızı ve ilaç dozajlarını tekrar ayarlatmanızı öneririz.

Sağlık sigortası poliçem yurtdışında geçerli midir?

Poliçenizin  teminat tablonuzda Yurtdışı yatarak tedavi teminatı ile Yurtdışı ayakta tedavi teminatı belirtilmiş ise; belirtilen limit ve ödeme oranına göre yurtdışında geçerlidir..

Doğum Teminatı  neleri kapsar?

Hamilelik halinin ve doğumun gerektirdiği tüm masraflarınız bu teminattan karşılanır. Gebelik öncesinde, sırasında ve sonrasında gerçekleşen gebelik ile ilgili tüm giderler, gebelik ile ilgili rutin tahliller, gebelik testleri, TORCH, mutad kontroller, gebelik sırasında kullanılan ilaçlar     (folik asit, vitamin, demir vb.) , obstetrik ultrason, amniosentez, NST, Üçlü Tarama Testi, hiperemezis, preeklampsi, düşük, düşük tehdidi, erken doğum, normal doğum, sezaryen, doğum komplikasyonları, lohusalıkla ilgili giderler v.b poliçede yazılı limit ve iştirak oranı çerçevesinde bu teminattan karşılanır.


Bu teminatın tanımına giren tüm giderler teminatın alındığı ilk yıl kapsam dışındadır.

Yeni doğan bebeğin doğumu takiben hastaneden taburcu olmasına kadar oluşan teminat dışı kalan haller dışındaki sağlık giderleri bu teminattan karşılanmaktadır.

Check-Up giderleri ödenir mi?

Bireysel sağlık sigortasında bazı sigorta şirketleri poliçelerinde check-up teminatı sunmaktadır. Sigorta şirketinin anlaşmalı kuruluşlarında belirtilen limit  ve belirlenen  check-up içeriği ile geçerli olmaktadır. Bazı sigorta şirketlerinde ise Check-up  kapsam dışı tutulmuştur.  Sigorta şirketlerinin uygulama esaslarına  ve ürüne göre değişilklik göstermektedir.

Grup Sağlık Sigortalarında ise check-up paketi genelde yöneticilere belirlenen içerik ve kuruluşda geçerli olacak şekilde sunulmaktadır.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) nedir?

Ömür Boyu Yenileme Garantisi?ne hak kazandıktan sonraki tarihten itibaren ortaya çıkacak rahatsızlıklarınızdan dolayı, yeni poliçenize istisna ya da ek prim uygulanmaz, ancak sigorta şirketininn Poliçe Özel Şartlarında ve primlerinde yaptığı tüm portföye yönelik değişiklikler yapılabilecektir.

ÖBYG hakkı verme kriterleri Sigorta Şirketine göre değişmektedir. Her sigorta şirketinin risk kabul ilkeleri değerlendirme sonucuna göre verilmektedir. Sigorta Şirketine göre değişen ilkelerde kesintisiz sigortalı olma şartına (1 yıl ile 4 yıl arasında değişebilmektedir) , hasar prim oranlarına, yaş ve riskli hastalıklara göre değerlendirme yapılmaktadır.

Başvuruyu reddetme veya özel şart ile yenileme ayrıcalığına sigorta şirketi hak sahipdir.

Sağlık Sigortalarında süreklilik önemlidir. Biten poliçenizi max. 30 gün içerisinde yenilenmeniz gerekir.  30 günden fazla ara olması halinde kişi ilk defa sigortalanıyormuş gibi değerlendirilir. ÖBYG hakkını kaybeder.                                                                                                      

TTB Asgari Ücret Tarifesi nedir?

TTB Asgari Ücret Tarifesi, Türk Tabipleri Birliği tarafından yayınlanan ve hekimlerin yaptıkları işlem ve girişimleri fiyatlandırmada esas alınmak üzere emek derecesine göre puanlayan bir tarifedir. Tarifedeki puanlar hekimin yaptığı işin zorluğuna göre değişmektedir. Örneğin Ben Alımı için 50 puan, Apandisit Ameliyatı için 400 puan belirlenmiştir.

Tabipler Birliği, her bir puana karşılık gelen katsayıyı Ocak ve Temmuz aylarında yayınlar. Katsayılar enflasyon oranlarındaki farklılıklar nedeniyle yılda iki defa değiştirilmekte ve ilden ile de değişiklik gösterebilmektedir.

Hekimlik hizmetlerine ait Asgari Ücret, bu puanların senede iki defa ve iller bazında farklı yayınlanan katsayılar ile çarpılması ve KDV (%18) eklenmesi sonucu hesaplanır.

Acil Durum Nedir?

Kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediği hallerde sigortalının hayatını tehlikeye sokan durumlardır. Aşağıda listelenmiş durumlar haricinde ortaya çıkabilecek vakalar " Acil " tanımında değerlendirilmez.

·       Suda Boğulma,

·       Trafik Kazası,

·       Travma sonucu oluşan kırık ve yaralanma ve uzuv kopmaları,

·       Elektrik çarpması,

·       Donma,

·       Sıcak/ Güneş çarpması,

·       Yanık ,

·       Göz yaralanmaları,

·       Zehirlenme ( Kimyasal madde ve Besin zeh.),

·       Ciddi allerji, anaflaktik şok,

·       Akut Myokard Infarktüsü ( Kalp Krizi) ve ciddi ritm bozuklukları,

·       Akut Hipertansif Atak,

·       Astım Kirizi ve Akut Solunum Yetmezliği,

·       Şuur kaybına neden olan her tür hal,

·       Menengit, Ensefalit, Beyin Absesi

·       Yüksek ateş (39.5 üzeri),

·       Akut Batın,

·       Renal Kolik,

·       Akut Masif Kanamalar.  

 

 

Diller / Languages

Türkçe English
galaxy a5 kılıf galaxy a7 Kılıf htc desire 620 Kılıf htc desire m9 kılıf Galaxy S6 Kılıf refurbished mobiles